kvartersdoktorn

Igår fick jag ett brev från reumatologkliniken i Uddevalla. Det var inget personligt brev utan ett så kallat massutskick som sponsrats av läkemedelsbolaget Pfizer. Där stod det att man på reumatologen satt ihop ett remisstöd till oss andra klantskallar så att vi skulle skriva remisserna exakt på det sätt reumatologerna tycker är bra. Det framgick bland annat vilka prover vi skulle ta, vilka undersökningar som skulle vara utförda och vad vi ska ha frågat patienten om. 

Jag kommer nu, utan sponsor, sätta ihop en lista på frågor jag kräver har besvarats innan patienten får återremitteras till primärvården. Där kommer också ingå kravet att patienten fått eventuell medicin utskriven i tillräcklig mängd samt varit på uppföljning av insatt medicinering före utremittering. Beroende på symtom kommer jag också kräva att ett antal undersökningar och provtagningar är gjorda. Jag kommer heller inte ta emot utremitteringar utan diagnos, då får jobbet anses "icke slutfört" och återremittering kommer då omgående att ske! 

Frågan varför reumatologen gör något så dumt utan samverkan återstår. Är remisserna dåliga? Onödiga? När jag på 90-talet jobbade på reumatologen i Örebro skulle ingen kommit på tanken att utan samverkan med primärvården ta fram ett sådant dokument. Ville man som reumatolog ha en speciellt undersökning utförd eller prov taget så ordinerade man det själv. Det tycker jag fortfarande är en bra inställning och jag tror samarbetet mellan primärvården och "sekundärvården" blir mycket bättre om vi inser att alla får tänka själva och ingen utför legojobb åt någon annan som rutin. Sen ska förstås remisserna hålla en så hög kvalitet att man kan bedöma dem OCH svaren på dem hålla en lika hög kvalitet men det bör vara självklart för alla.

När jag började arbeta på vårdcentralen var jag som de flesta är i början. Jag var glad och stolt över att någon patient ville komma till just mig och jag var övertygad om att jag skulle kunna hjälpa de flesta på något sätt. Jag trodde också att många av patienterna tidigare träffat doktorer som inte brytt sig så mycket om dem och att just JAG nu skulle lösa alla deras bekymmer. En av mina patienter då var Hasse. Han hade haft ont i magen under lång tid och träffat flera doktorer (mycket bättre och mer erfarna än jag) tidigare. Jag var övertygad om att Hasse inte undersökts tillräckligt! Jag tog mängder av blodprover, skickade Hasse på röntgen, ultraljud, tarmundersökning med coloskopi (en otrevlig historia där man med en böjlig slang med kamera i änden via ändtarmsöppningen för upp den i hela tjocktarmen fram till blindtarmen) och konsultbesök på "det stora sjukhuset" också kallad sekundärvården.

Inget fel hittades!! Jag var då övertgad om att det berodde på att JAG ännu inte skickat Hasse på rätt undersökning ännu. Det tog jag upp med min handledare, en klok kvinna med lång erfarenhet på vårdcentral. Jag beskrev allt jag gjort och kom så till min fråga: vilken undersökning skulle jag göra härnäst?

Doktor I tittade på mig och sa lugnt: ja, nu är det väl dags att avsluta utredningen! Du måste ju inse att Hasse har IBS.

IBS!!! Irritable Bowel Syndrom eller på svenska "tarmkatarr"! Sjukdomen som vi inte kan bota och som är uteslutningsdiagnosen när vi inte hittar något annat!!

Hur skulle jag kunna säga detta till Hasse?

När Hasse kom på sitt sedvanliga återbesök och undrade över fortsatt utredning lutade jag mig lätt framåt och sa med bestämd röst: "du har IBS, det finns inget att göra och du måste lära dig leva med det! Det blir bättre om du försöker leva ett regelbundet liv, äta på bestämda tider och undvika stress". Hasse bara stirrade på mig och sa: jag kan inte ha det så här!

- Men det måste du!!! sa jag opedagogiskt och stirrade tillbaka.

Hasse reste sig upp, gick ut genom dörren och smällde med stor kraft igen den.  Sen såg jag inte Hasse mer på ett år.

Jag var säker på att han hittat en bättre, mer empatisk och framförallt skickligare läkare tills jag efter ett år plötsligt såg hans namn på min mottagningslista igen. Orsaken till besöket denna gång var "halsont". Jag bestämde mig för att inta en professionell attityd och nämnde inte med ett ord vårt senaste möte utan undersökte halsen och småpratade om förkylningen. Hasse sa heller inte ett ord om tidigare möten. Men när vi var klara och Hasse skulle gå vände han sig om, med en hand på dörrhadtaget på väg ut, och sa "jag har gjort som du sa, jag jobbar 75% nu och jag mår mycket bättre". Sen gick han innan jag hann säga något.

Det här var första gången jag avslutade en utredning och meddelade en patient att vi inte kommer längre nu. Jag hoppas jag blivit mer pedagogisk på att förmedla det till patienten men kan ändå inte se Hasse som ett misslyckande. Han blev ju trots allt bättre och förlikade sig till stor del med sin sjukdom vilket jag tror är oerhört viktigt och första steget till att nå en vändning.

Kvartersdoktorn

Av alla kliniker jag haft kontakt med under åren är utan tvivel neurologen på NÄL/Uddevalla den värsta! Grundinställningen på den kliniken verkar vara att "det finns inga patienter som behöver träffa en neurolog och framförallt inte i vårt område".

Den neurolog som bedömer remisserna verkar också anse sig vara en kombination av Stålmannen och sierskan Saida för remissen återkommer så gott som alltid med en diagnos utan att vederbörande träffat patienten.

Under mina 2 år i regionen har jag inte skickat mer än cirka 10 remisser till neurologen men dessa har jag verkligen velat höra en neurologs åsikt om. Det har exempelvis gällt långvarig yrsel där inget i status (undersökningen) pekat på att yrseln varit orsakad från öronen. Frågan på remissen har varit "cerebral yrsel" dvs yrsel som kommer från hjärnan. Remissen har raskt återkommit med svaret: troligen orskad från öronen, remiss till ÖHN (=öron näsa hals) i första hand. Jag har då åter sänt remissen med upplysningen att ÖNH redan frikänt patienten men en gång kom den tillbaka ytterligare en gång varpå jag blev ursinnig och skickade tillbaka remissen med texten: jag kräver att ni kallar patienten!!

Det retar mig att min tid tydligen inte anses viktigare än att jag kan sitta och skicka samma remiss fram och tillbaka i månader utan att något händer. Senast jag skickade en remiss till neurologen hade patienten flera neurologiska bortfall, dvs domningar och kraftnedsättningar. Remissen kom tillbaka med svaret: patienten har fibromyalgi!! Vad det vore underbart att kunna diagnostisera fibromyalgi så enkelt!! Tyvärr blev patienten sämre och jag skickade in honom akut en vecka senare. Han blev då akut opererad för sina symtom och var inlagd över 2 veckor!! Där ser man, jag har aldrig hört att man kan operera fibromyalgi så det var väl så att han trots allt led av något annat!

Att man har dålig bemanning och ont om läkare är inget man kan skylla på inom primärvården men på neurologkliniken verkar det vara en godtagbar ursäkt för att behandla patienter hur dåligt som helst. Man anser sig inte ha ansvar för något överhuvudtaget och då förstår ni alla att man inte ska bo i FyrBoDal om man har en neurologisk sjukdom. Det är i sådana stunder som jag verkligen saknar neurologen i Örebro som jag tycker alltid gör sitt bästa för att ta hand om patienter som remitteras till dem. Under mina drygt 12 år på vårdcentraler i Örebro läns landsting har jag aldrig fått tillbaka en enda remiss utan alltid fått bra svar efter att de sett patienten.

Tack för det och med hoppfullhet om bättring inom FyrBoDal

Kvartersdoktorn

Jag avskyr samer sa doktor R irriterat en dag.

Jag kände mig väldigt konfunderad över uttalandet, själv hade jag inte haft någon same någonsin på min mottagning vad jag kunde påminna mig. Ja, lappar alltså förtydligade doktor R. Särskilt små gula med uppfodrande text på! Ja, nu var vi plötsligt helt överrens. Hur kan små gula lappar förstöra ens dag så fullständigt? Det står korta små meddelanden som "Ring Asta angående provsvar" eller "Peter undrar över fortsatt sjukskrivning, ring". Hur lång tid tar inte detta och hur behändigt är det inte för den som skriver lappen!

Först måste jag läsa vad jag skrev om Asta eftersom jag inte minns varför jag tagit prover på henne. Efter det är det dags att titta på provsvaren. Det är då man ibland funderar på VARFÖR man tagit vissa av proverna, särskilt om det är något fel på dem!! Sen gäller det att veta vad det är för fel på Asta med ledning av provsvaren och OM det verkligen är något fel på Asta! Statistiskt sett är alltid en viss andel av proverna avvikande även på friska personer. Det är mycket frustrerande och borde förstås inte vara tillåtet. OM det nu är något fel på Asta måste jag naturligtvis veta vad vi ska göra åt det och sen kommer bekymret att få tag på Asta och meddela detta. Asta brukar sällan ha mobiltelefon vilket Peter nästan alltid har.

Det är alltid trevligare att skriva lapparna själv. Om man exempelvis hittar ett starkt avvikande provsvar i sin "inkorg" och upptäcker att provet tagits av en stackars kollega (trots att patienten gått hos mig i 7 år tidigare) kan man raskt  skriva en gul lapp med texten "provsvar som av misstag hamnat hos mig". Många ärenden kan man också snabbt vidarebefordra till sköterskorna exempelvis med texten "tacksam för uppföljning av blodtrycket x 4". Då vet man säkert att patienten är i goda händer den närmaste månaden. Och att skjuta upp bekymmer kan i många fall lösa dem. Efter 4 veckor visar det sig att patienten bara har högt blodtryck hos mig och att allt varit helt bra hos sköterskan. Det betyder att patienten i det här fallet slipper medicin och att den lilla gula lappen varit av godo för alla utom för läkemedelsföretaget som inte får sälja medicinen!!

Tack för idag

Kvartersdoktorn

Här ska du få följa med till vårdcentralens värld och träffa en del av de patienter och arbetskamrater som jag möter under dagarna.

Först vill jag att vi enas om en sak, vi skippar ordet allmänläkare. Det är ett av de ord som inte kommer över mina läppar och som jag inte vill höra någon annan säga heller! Jag och de flesta andra som arbetar på vårdcentraler runt om i Sverige är SPECIALISTER I ALLMÄNMEDICIN. Det tar lika lång tid och är lika omfattande utbildning till specialist i allmänmedicin som till neurokirurg, ortoped, ögonläkare eller någon av alla de övriga specialiteter som finns att välja på. De flesta jag träffar tror att läkare på vårdcentral är något man blir automatiskt efter att man fått legitimation och som man sen fortsätter med om man inte kan eller vill bli specialist.

Trots min massiva upplysningskampanj bland både tjänstemän och patienter kommer det fortfarande patienter till mig som inleder vårt möte med frasen "jag kommer för att få en remiss till en specialist". Mitt svar blir omedelbart och alltid detsamma " till en ANNAN specialist menar du". Sen gnisslar jag tänderna och tänker jag, men säger det inte högt, "och det avgör JAG inte du".

Om man bortser från de som behöver opereras eller undersökas med mer avancerad metod än vi har på vårdcentralen (typ ultraljud, skopi el dy) är det förvånansvärt få som behöver en remiss någon annanstans. Ibland tycker jag att en remiss behövs, mestadels för att jag inte vet vad det är för fel på patienten. Tyvärr får jag ofta tillbaka remissen med svaret "vi vet inte heller vad det är för fel". Det kan göra mig lätt desperat eftersom det åter blir mitt bekymmer att lista ut vad patienten lider av då.

Ibland skickar jag en remiss fast det inte är nödvändigt men patienten tjatar så förtvivlat att jag inte orkar höra det. De flesta av dessa patienter kommer missnöjda tillbaka och förklarar att "dom gjorde INGENTING på sjukhuset". Det kan göra mig rätt nöjd eftersom det visar att jag hade rätt, just den patienten behövde ingen remiss, varken jag eller sjukhusdoktorn tyckte det. Däremot är det inte så bra med sådana remisser när man är ny i landstinget för då tror sjukhuskollegan att jag är okunnig och osäker som skickar in patienten! För att värja mig mot det  skriver jag då "patienten önskar er bedömning" på remissen. Det betyder underförstått "men jag tycker det är helt onödigt". Alla doktorer vet att man ibland måste skicka patienter på undersökningar som inte är nödvändiga rent medicinskt men som kan förhindra att patienten kommer på besök 8 gånger till samma månad!

Så, välkommen nu till vårdcentralens värld, rapport därifrån kommer ungefär 3 gånger i veckan.

Kvartersdoktorn

Specialist i allmänmedicin